Zapotrzebowanie na żelazo
Przyczyną niedoboru żelaza jest niedostateczna w stosunku do zapotrzebowania podaż tego pierwiastka z pożywieniem. Dlatego należy najpierw przypomnieć, jak kształtuje się dzienne zapotrzebowanie na żelazo i co jest źródłem jego dostarczania. Dzienne zapotrzebowanie na żelazo jest określone przez jego fizjologiczną utratę: z przewodu pokarmowego (złuszczający się nabłonek, z żółcią, mikrokrwawienia), z moczem, potem oraz złuszczającymi się komórkami naskórka. Stanowi to ok. 1 mg na dobę i taka też ilość żelaza musi zostać przyswojona z przewodu pokarmowego u dorosłych mężczyzn i nie miesiączkujących kobiet. Średnia miesięczna utrata krwi menstruacyjnej u kobiet w wieku rozrodczym oceniana jest na 30 ml; u 10% kobiet ta utrata wynosi powyżej 85 ml, a u 5% powyżej 118 ml krwi (5,6). Powoduje to, że w tej grupie dzienne zapotrzebowanie na żelazo pokarmowe zwiększa się do 1,5–2,0 mg. Jest ono jeszcze większe u kobiet w ciąży, kiedy dochodzi do dodatkowego zużycia ok. 1 g żelaza na potrzeby rozwijającego się płodu, przez co dobowe zapotrzebowanie na ten pierwiastek wynosi ok. 3–4 mg, jak również podczas karmienia. Wysoki popyt na żelazo pokarmowe charakteryzuje też dzieci i młodzież w okresie szybkiego wzrostu. Dlatego też kobiety miesiączkujące, ciężarne, karmiące, dzieci i młodzież zaliczane są do grup zwiększonego ryzyka wystąpienia niedoboru żelaza (7). Wbrew rozpowszechnionym poglądom, najwartościowszym źródłem żelaza pokarmowego nie są warzywa zielone, jak przysłowiowy szpinak, bowiem zawarte w nich żelazo niehemowe jest bardzo słabo przyswajalne, jego wchłanianie z przewodu pokarmowego wynosi mniej niż 5% dostarczonej ilości. Znacznie lepiej przyswajalne, w 10–25%, jest żelazo hemowe, obecne przede wszystkim w mięsie, zwłaszcza czerwonym oraz rybach. Ogólnie ocenia się, że przeciętna dieta europejska zawiera ok. 6 mg Fe/1000 kcal, z czego wchłania się średnio ok 10% tego pierwiastka (7,8).
Nierównowaga pomiędzy zapotrzebowaniem na żelazo a jego podażą może być wynikiem:
- zwiększonego popytu na żelazo w określonych sytuacjach życiowych, fizjologicznych lub patologicznych (okres szybkiego wzrostu, ciąża, karmienie, leczenie erytropoetyną i witaminą B12);
- zwiększonej utraty żelaza, głównie w wyniku przewlekłych krwawień (krwawienia miesięczne, przewlekłe krwawienia z przewodu pokarmowego, innych błon śluzowych, nadmierna eksploatacja krwiodawców, przewlekła hemoglobinuria w przypadku hemolizy wewnątrznaczyniowej, np. w nocnej napadowej hemoglobinurii;
- zmniejszonej podaży żelaza pokarmowego lub jego upośledzonego przyswajania lub upośledzonej dystrybucji w organizmie (zespoły złego wchłaniania, zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka, przewlekłe choroby zapalne jelit, stan po resekcji żołądka, przewlekłe biegunki, hipo- i atransferynemia, celiakia wynikająca z nietolerancji glutenu, zakażenie Helicobacter pylori, dieta wegetariańska, wrodzona niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na podawanie żelaza – iron-refractory iron-deficiency anemia, IRIDA, a także takie przyczyny jatrogenne jak nadużywanie inhibitorów pompy protonowej oraz operacje bariatryczne). Niektóre badania (9,10) wykazały stosunkowo częste współistnienie niedoboru żelaza z zastoinową niewydolnością serca (30–50%), prawdopodobnie na skutek zaburzeń jego wchłaniania i procesów zapalnych.
Przyczyny niedoboru żelaza
Wydaje się, że zdecydowanie najczęstszą przyczyną niedoboru żelaza w naszej populacji jest jego utrata drogą krwawień miesięcznych. Należy pamiętać, że nawet średnio obfite, określane przez same zainteresowane kobiety jako prawidłowe krwawienia menstruacyjne, mogą doprowadzić do wyczerpania ustrojowych rezerw żelaza i w konsekwencji do objawów klinicznych jego niedoboru. Tłumaczą to przytoczone wyżej dane dotyczące równowagi gospodarki żelazowej u kobiet w wieku prokreacyjnym. Przeciętna dieta, wartości 2500 kcal dziennie, zawiera bowiem 15 mg żelaza, z czego jedynie ok. 10% ulegnie przyswojeniu, co może się okazać niewystarczające dla miesiączkującej kobiety, wymagającej dobowej podaży tego pierwiastka w ilości 1,5–2,0 mg. Najistotniejsze jednak, z punktu widzenia algorytmu postępowania diagnostycznego w stwierdzonym niedoborze żelaza, jest wykluczenie krwawienia z przewodu pokarmowego jako jego przyczyny. Zaniedbanie tego może bowiem doprowadzić do przeoczenia nowotworu, który na tym etapie może nie dawać jeszcze innych, poza niedokrwistością sideropeniczną, objawów klinicznych, szczególnie raka jelita grubego. Zwrócenie na to uwagi jest więc szczególnie istotne u mężczyzn i kobiet w wieku pomenopauzalnym. Należy jednak mieć na uwadze taką możliwość również i u kobiet, u których niedobór żelaza wydaje się z pozoru być wystarczająco uzasadniony krwawieniami miesięcznymi. Zdaniem autora należy więc przyjąć jako bezwzględną zasadę, żeby u każdego pacjenta z niedoborem żelaza wykonać co najmniej badanie stolca na krew utajoną i, w razie najmniejszych wątpliwości, poszerzyć diagnostykę o badania endoskopowe. U mężczyzn i nie miesiączkujących kobiet oraz pacjentów podwyższonego ryzyka nowotworu przewodu pokarmowego należy rozważyć gastro- oraz kolonoskopię jako postępowanie diagnostyczne pierwszej linii. Warto tu wspomnieć, że dodatni wynik badania stolca na krew utajoną u bezobjawowej osoby powyżej 45. roku życia wiąże się z 20-krotnie zwiększonym ryzykiem rozwoju raka jelita grubego (11). Opublikowano też wyniki badań na 100-osobowej grupie pacjentów z niedokrwistością sideropeniczną nie wykazujących objawów wskazujących na źródło krwawienia. U wszystkich tych chorych wykonano ezofagoduodenoskopię oraz kolonoskopię. Aż u 62 spośród nich te badania wykazały zmiany mogące być źródłem przewlekłej utraty krwi: u 36 były one zlokalizowane w górnym, u 25 w dolnym, u jednego zaś zarówno w górnym, jak i dolnym odcinku przewodu pokarmowego. Najczęstszą zmianą stwierdzoną w gastroduodenoskopii był wrzód dwunastnicy uwidoczniony u 11 chorych, w kolonoskopii zaś rak jelita grubego, wykryty również u 11 badanych (12). Warto wreszcie wspomnieć, że niedocenianą przyczyną niedoboru żelaza, choć w praktyce rzadko prowadzącą do niedokrwistości, jest regularne oddawanie krwi. Jedna donacja prowadzi bowiem do utraty ok. 230 mg żelaza, co powoduje, że oddawanie krwi pełnej z częstością 4 jednostek rocznie zwiększa u mężczyzny krwiodawcy dobowe zapotrzebowanie na ten pierwiastek do ok. 3,5–4 mg, co jest bardzo trudne do pokrycia samą tylko dietą i wymaga suplementacji farmakologicznej. Potwierdziły to badania wykonane w Dolnośląskim Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, które wykazały laboratoryjne wskaźniki zubożenia ustrojowych zapasów żelaza u prawie połowy mężczyzn – wielokrotnych regularnych dawców krwi (13).
Etapy przebiegu niedoboru żelaza
W naturalnym przebiegu niedoboru żelaza można wyróżnić trzy okresy o różnej, nieraz wieloletniej długości. 1. Pierwszy z nich, zwany przedutajonym niedoborem żelaza, charakteryzuje się postępującym wyczerpywaniem się tkankowych rezerw tego pierwiastka, które jednak w tym okresie są jeszcze wystarczające do zapewnienia surowiczego stężenia żelaza na poziomie wymaganym do prawidłowej erytropoezy. Jedynym odchyleniem od normy w badaniach laboratoryjnych w tym okresie jest stopniowe obniżanie się surowiczego stężenia ferrytyny przy prawidłowej sideremii. 2. W drugim okresie, zwanym utajonym niedoborem żelaza, tkankowe magazyny tego pierwiastka są już na tyle wyczerpane, że dostarczanie żelaza do komórek erytropoetycznych obniża się, ale jeszcze nie w stopniu powodującym niedokrwistość. Mówimy wówczas o erytropoezie niedoborowej, czego objawem jest m.in. zwiększenie na powierzchni erytroblastów gęstości receptorów dla transferryny (transferrin receptors, TfR) i w następstwie zwiększenie się surowiczego stężenia ich rozpuszczalnej formy (soluble transferrin receptors, sTfR). 3. Końcowym etapem tego procesu jest klinicznie jawny niedobór żelaza, charakteryzujący się niedokrwistością mikrocytową hipochromiczną oraz objawami dysfunkcji narządów i tkanek wymagających żelaza do swojego metabolizmu.
Objawy niedoboru żelaza
Manifestacje kliniczne niedoboru żelaza obejmują więc objawy głodu tlenowego spowodowanego obniżeniem stężenia hemoglobiny oraz następstwa zaburzeń innych układów zależnych od tego pierwiastka. Objawy głodu tlenowego, wspólne dla niedokrwistości niezależnie od jej przyczyny, wynikają głównie z niedotlenienia mięśnia serca (tachykardia, zaburzenia rytmu serca, szmery skurczowe, dolegliwości stenokardialne mogące prowadzić do zawału serca) oraz z niedotlenienia mózgu (osłabienie, senność, apatia lub nadpobudliwość nerwowa, bóle i zawroty głowy, szum w uszach, mroczki przed oczami, upośledzenie pamięci i koncentracji uwagi). Często spotyka się też zmniejszenie odporności (częste infekcje dróg oddechowych) oraz zaburzenia skóry i jej przydatków, a także błon śluzowych. Pacjenci skarżą się na suchość skóry, tworzenie się zajadów, wypadanie, łamliwość, matowienie i przedwczesne siwienie włosów, łamliwość paznokci i tworzenie się bruzd na płytkach paznokciowych. Rzadko w praktyce spotyka się takie opisywane w podręcznikach objawy, jak zespół Plummera i Vinsona, czy spaczone łaknienie (potrzeba spożywania niejadalnych substancji, nadmierny apetyt na bardzo zimne lub chrupiące potrawy itp.). (…)”
Diagnostyka niedoboru żelaza
„(…) Omawiając leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza należy podkreślić, że ogólnie obowiązująca zasada „najpierw diagnozować, potem leczyć” nabiera tu szczególnego znaczenia. Jak bowiem wspomniano wyżej, niedokrwistość ta, zwłaszcza u mężczyzn i u nie miesiączkujących kobiet, bywa pierwszym objawem nowotworu, zwłaszcza dolnego odcinka przewodu pokarmowego.(…)”